RAGAZZI
ECCOVI SCHEDA DI ISCRIZIONE RICORDATEVI CERTIFICATO MEDICO PER ATTIVITA' AGONISTICA IN CORSO DI VALIDITA'
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SCHEDA
ISCRIZIONE
Cognome
___________________________________________ Nome_____________________________
Data di nascita_________________ Luogo di nascita
_________________________ Provincia__________
Residenza:
Via ___________________________________ n. civico
Città ____________________________
Provincia________________________________
Telefono_______________________________________
E-mail__________________________________Società_________________________________________
QUOTE ISCRIZIONE: 20 €
Bonifico: IBAN IT 40R 06175 319 00000000
496080 C/O
Banca di appoggio Carige ag 180
Campomorone Romano Roma
Causale: “iscrizione Val di Lentro Trail”
seguito da Cognome e Nome dell’iscritto
Il presente modulo, compilato in ogni
sua parte, va inviato attraverso l'indirizzo mail romano@split.it e deltarunners.genova@gmail.com
.Trattamento dati personali - Con riferimento al
D.lgs. 196/2003 sulla privacy, Vi autorizzo al trattamento dei miei dati
personali con strumenti cartacei ed informatici.
. Dichiarazione di assunzione
del rischio ed esonero responsabilità – Essendo a conoscenza delle difficoltà
tecniche del percorso e consapevole dei rischi per l’incolumità personale
connessi alla marcia, dichiaro di esonerare espressamente l’
Organizzazione, il Presidente della Asd Delta Spedizioni ed il personale addetto allo svolgimento
della gara da ogni responsabilità per danni subiti, compresi infortuni
personali; di assumermi piena ed esclusiva responsabilità per danni eventuali
da me cagionati a terzi o a beni e di proprietà di terzi nel corso dalla
manifestazione.
L'iscrizione alla manifestazione comporta l'integrale accettazione del presente regolamento e programma.
dichiaro
inoltre di aver attentamente preso visione del
regolamento della manifestazione e delle relative norme di comportamento sul
percorso ad esso collegate;
Data
Firma
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